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オープンキャンパスお申込み(中学)

2016 中学プレテストにお申込みされる方は下記のフォームに入力し、
「確認画面」でご確認後、「送信」ボタンをクリックしてください。
※印は必須入力となっております。

希望日

希望するプレテスト日程にチェックを入れてください。
第4回 11/20(日)午後・中学プレテストA

 ※下記より希望する受験科目の選択をしてください。

  4科目(国語・算数・理科・社会)
  3科目(国語・算数・社会)
  3科目(国語・算数・理科)
  3科目(国語・算数・英語)
  2科目(国語・算数)

氏名(漢字)

(例/羽衣乙葉)

氏名(ひらがな)

(例/はごろもおとは)

性別

男 

生年月日

平成 ※数字は必ず半角で入力してください。

郵便番号

- ※数字は必ず半角で入力してください。

住所

都道府県名:
(例/高石市東羽衣1丁目11番57号)
※マンション名、各部屋番号は下の欄に入力してください。

(例/羽衣マンション101号室)

電話番号(自宅)

TEL: (例/072-265-7561)
FAX:(例/072-265-7561)
※数字は必ず半角で-ハイフンを入れてください。

E-mailアドレス

※携帯メールアドレスは受付ておりません。

E-mailアドレス(確認)

学校名

学校名:
学年: ※中学プレテストは小学6年生対象

希望するコース

塾名

塾に通っておられる方は必ず入力してください。
塾名:
(例/羽衣ゼミナール 東羽衣校)